并不是否认这么多年来医疗改革取得了相当的成果，然而几轮改革下来，最大的问题还是仍然有相当多的人无法享受应有的基本医疗服务。他们并不是没有意识去就医取药，而是没有足够的支付能力。
20世纪80年代初之前的免费医疗多少让人感到怀念，但这种免费医疗制度后来自然无法维持下去。不过现实往往从一个极端走向另外一个极端，人们现在要问的是，为什么现在医疗费用那么高？
答案是，以药养医的机制仍然没有得以改变。这实际就是医院的激励机制问题。
那么，为何出现这个以药养医的机制呢？原因在于，对医院无法投入足够的资金之时，只有对其提供宽松的政策，让医院发挥积极能动性自谋出路。回过头看此段改革经历时会发现，政府方面需要承担部分责任。
湖南省辰溪县的一位副县长坦言，过去辰溪县对县人民医院的财政投入实在少得可怜，拨款还不到医院一年业务收入的2%。县里并不是不愿投钱，而是实在没钱可投。辰溪县为省级贫困县，不过其案例并不是惟一的，即使在那些经济相对发达的县市，对医院的投入也是捉襟见肘。
没有钱怎么办？没钱给政策——这是许多地方政府和部门在解决困难时的高招。正是给了政策，医院在维持自己生存之时找到了法宝。在这类政策之下，催生出卫生行业的“三补”：医疗亏损药费补、买药受控检验补、主业受困副业补。这就是所谓的“以药养医”。
有统计显示，2000年湖南省53家医院的医疗收入与支出相抵后净亏1.689亿元，若加上药品收入，收支相抵则节余2.472亿元。在这种情况下，日子难过的不会是那些医院及其职工，而是那些低着头来就医的患者了。
“问”：政府主导改革
“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗体制改革的观念逐渐被高层和众多专家所接受。”在某个内部场合，北京大学中国经济研究中心副主任李玲博士表示。
李玲说，“我们倾向于由政府主导医疗体制改革。这样的观念在过去20年没有得到重视，可以说无论是高层，还是地方政府以及许多专家都并不认同。这种观念在过去是非主流的。”不过，“我们有信心，它将会成为医疗体制改革领域的主流思想。”
李玲并没有夸大其词。目前已经显露的一些迹象值得注意：2004年呼之欲出的《公立医院改制指导意见》和其修改版本，直至今日还没有出台。有人认为，卫生部对于公立医院的产权化改革的态度已经发生了变化，过去那种采取国有企业改革经验来对公立医院改革的方式将不会予以采纳。
在上述的内部场合，卫生部专家李长明教授更明确地表示：“以经济体制改革来指导医疗体制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益来衡量医院的效益，而应该以人民的健康水平来衡量。”
这样的一些说法，主要是基于这样的一些理由：公立医院不是企业，其宗旨是非营利性的。医院不能变成一个企业，而应该更多地承担社会公共责任，给老百姓提供基本的医疗保障。然而在当前，公立医院如果仅*财政拨款维持运营几乎不可能生存下去，这对于一些欠发达地区尤其如此。不改其产权，那如何来维持运营？
对此，李玲的建议是，吸取美国的运作模式，健全监管体系。公立医院在提供基本医疗服务同时，还可以进行高端医疗服务，为公立医院解决资金缺口的问题。对于荒废基本医疗服务的，则可以通过建立有效的监管机制来防止。对于这种多元化经营模式，李玲给予了很大的信心。
李玲认为，要使医疗体制改革沿着正确的方向进行下去，政府的观念必须调整过来。必须放弃那种片面追求经济发展的观点。同时，对地方政府及其领导人的考核体系也必须相应地加以调整。
医疗体制改革并不仅仅是医院的改革，还包括公共卫生体系、医疗保险制度、医药制度等等方面的改革。医疗体制的改革要想成功并不在其本身，而是在改革之外。
“切”：专家的具体主张
在上述的内部场合，不少专家和官员都发表了自己的观点。北京大学常务副校长韩启德教授说，医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。
韩启德认为，要想搞好医疗体制改革需要在城市和农村分别找到一个切入点，便可以顺利进行下去。在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院。
对于韩启德的观点，李玲予以认同。她特别提到，在农村的医疗体制改革中，要尽量保证低成本的运作。李玲建议继续发挥旧有的那些乡村医生(赤脚医生)的作用，在对他们进行定期的业务培训之余，还应该由中央财政来保证他们的基本收入。
至于医院的激励机制问题，李玲的观点在许多人看来也许比较理想。她认为，对医生最好采取固定工资制，防止医生收入与用药价格及数量相结合。那么，如何保证医生的积极性呢？李玲说，可以吸取大学教授工资制的办法，把医生的奖金与其接诊数相结合。
李玲同时也表示，并不是反对民间资本办医院，但是民营医院只能作为一个补充，不能成为国家医院体系中的主流。民营医院可以做得很好，在许多情况下，民营医院还可以承担一些社会公益性的责任。而目前来说，制约民营医院发展的主因是人才的问题，其次就是缺乏有效的监管体系。
最后，要想整个医疗体制改革能成功进行下去，关键在于政府整体对卫生工作的看法，关键在于卫生体系在整个政府眼中的地位问题。这不仅仅是中央政府的事情，也更多地需要地方政府予以重视。
(《小康》杂志)
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