体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照
片 | ||||||||
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民 族 |
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婚 姻状况 |
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籍 贯 |
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文化程度 |
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联系电话 |
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职 业 |
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工作单位
（毕业院校） |
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报考职位 |
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身份证号 |
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请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） | ||||||||||||||
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病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 | |||||||
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高血压病 |
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糖尿病 |
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冠心病 |
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甲亢 |
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风心病 |
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贫血 |
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| |||||||
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先心病 |
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癫痫 |
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| |||||||
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心肌病 |
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精神病 |
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| |||||||
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支气管扩张 |
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神经官能症 |
|
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| |||||||
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支气管哮喘 |
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吸毒史 |
|
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| |||||||
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肺气肿 |
|
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|
急慢性肝炎 |
|
|
| |||||||
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消化性溃疡 |
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|
结核病 |
|
|
| |||||||
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肝硬化 |
|
|
|
性传播疾病 |
|
|
| |||||||
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胰腺疾病 |
|
|
|
恶性肿瘤 |
|
|
| |||||||
|
急慢性肾炎 |
|
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|
手术史 |
|
|
| |||||||
|
肾功能不全 |
|
|
|
严重外伤史 |
|
|
| |||||||
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结缔组织病 |
|
|
|
其他 |
|
|
| |||||||
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备 注： |
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|
受检者签字：
体检日期： 年 月 日
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身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
血压 |
/ mmHg | |||||||||
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内
科 |
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
| |||||||||||||
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心脏 |
心界
杂音 |
心率 次/分 律 | ||||||||||||
|
肺 |
|
腹部 |
| |||||||||||
|
肝 |
|
神经系统 |
| |||||||||||
|
脾 |
|
其他 |
| |||||||||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||||||||
|
外
科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
| |||||||||||||
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甲状腺 |
|
乳腺 |
| |||||||||||
|
浅表
淋巴结 |
|
皮肤 |
| |||||||||||
|
脊柱
四肢关节 |
|
头颅 |
| |||||||||||
|
肛门
外生殖器 |
|
其他 |
| |||||||||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||||||||
|
眼
科 |
裸眼
视力 |
右 |
矫正
视力 |
右 |
医师签字 |
| ||||||||
|
左 |
左 | |||||||||||||
|
色觉 |
| |||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳
鼻
喉
科 |
听力 |
左耳
右耳 |
耳部 |
| ||
|
鼻部 |
|
咽部 |
| |||
|
喉部 |
| |||||
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||
|
口
腔
科 |
唇腭舌 |
|
颞下颌关节 |
| ||
|
腮腺 |
|
|
| |||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||
|
妇
科
|
病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经 | |||||
|
检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 | ||||||
|
已婚女性（内诊） |
未婚女性（肛诊） | |||||
|
外阴 |
|
外阴 |
| |||
|
阴道 |
|
/ |
| |||
|
宫颈 |
|
/ |
| |||
|
宫体 |
|
宫体 |
| |||
|
附件 |
|
附件 |
| |||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
&nb, sp; |
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳
右耳 |
嗅觉 |
| ||||
|
外耳 |
|
鼻 |
| |||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
| |||||
|
喉咽 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
| ||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
| |||||
|
口腔
粘膜 |
|
其他 |
| |||||
|
建议 |
|
医师签字 |
| |||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： | |||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 | ||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | ||||||||
|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | ||||||||
|
刮片： 初诊 | ||||||||
|
建议： 医师签字 | ||||||||
|
心
电
图 |
建议： 医师签字： |
| ||
|
胸
部
X
光
片 |
建议： 医师签字： |
| ||
|
|
腹
部
B
超
检
查 |
建议： 医师签字： | ||
|
|
体
检
结
论
及
建
议 |
| ||
|
|
体检医院签章处
主检医师签字： 年 月 日 | |||
检 验 项 目
|
血
常
规 |
白细胞总数（WBC）及分类 |
血红蛋白（HGB） |
|
红细胞总数（RBC） |
血小板计数（PLT） | |
|
血
生
化 |
丙氨酸氨基转移酶（ALT） |
尿素氮（BUN） |
|
天冬氨酸氨基转移酶（AST） |
肌酐（CR） | |
|
葡萄糖（GLU） |
| |
|
免
疫 |
艾滋病病毒抗体（抗HIV） |
梅毒血清特异性抗体（TPHA） |
|
尿
常
规 |
糖（GLU） |
蛋白质（PRO） |
|
胆红素（TBIL） |
尿胆原（URO） | |
|
比重（SG） |
红细胞（BLO） | |
|
酸碱度（PH） |
白细胞（LEU） | |
|
镜检 |
| |
|
其他 |
| |
